Статті про здоров'я

Звисаюча стопа — це стан, за якого людина не може повноцінно підняти передню частину стопи та пальці догори. Під час ходьби носок чіпляється за підлогу, тому доводиться вище підіймати коліно або відводити ногу вбік. Така хода називається степажем.

Звисаюча стопа не є окремим діагнозом. Це симптом, який може виникати через ураження малогомілкового нерва, сідничного нерва, попереково-крижового сплетення, корінця L5, спинного або головного мозку, а іноді — через первинне захворювання м’язів. Найпоширенішими периферичними причинами є ураження загального малогомілкового нерва та радикулопатія L5. (Національний інститут неврології)

Тому при проведенні електронейроміографії недостатньо перевірити лише один нерв. Обсяг дослідження повинен дозволити встановити, на якому рівні перервався або ослаб нервовий сигнал.

Які рухи порушуються при звисаючій стопі?

Основний симптом — слабкість тильного згинання стопи, тобто неможливість підтягнути носок до себе. Часто одночасно слабшає розгинання пальців.

Залежно від рівня ураження можуть також порушуватися:

• відведення стопи назовні;

• приведення стопи всередину;

• згинання стопи вниз;

• згинання коліна;

• відведення стегна;

• чутливість гомілки та стопи.

Поєднання цих симптомів допомагає попередньо визначити, який нерв або корінець пошкоджений.

Загальний малогомілковий нерв — головний нерв, який потрібно перевірити

Найчастіше звисаюча стопа виникає через ураження загального малогомілкового нерва. Він проходить дуже поверхнево біля голівки малогомілкової кістки, тому легко стискається.

Пошкодження можливе після:

• тривалого сидіння зі схрещеними ногами;

• перебування навпочіпки;

• швидкого зниження ваги;

• тривалого постільного режиму;

• накладання гіпсу або тугої пов’язки;

• травми коліна чи гомілки;

• операції;

• утворення кісти або іншого об’ємного процесу біля нерва.

При ураженні загального малогомілкового нерва слабшають піднімання стопи, розгинання пальців і відведення стопи назовні. Можуть виникати оніміння або поколювання по зовнішній поверхні гомілки та на тильній поверхні стопи. Компресія цього нерва найчастіше локалізується поблизу голівки малогомілкової кістки. (PMC)

Під час стимуляційної ЕНМГ загальний малогомілковий нерв досліджують із реєстрацією відповіді з м’язів стопи або гомілки та стимуляцією в кількох точках, зокрема нижче і вище голівки малогомілкової кістки. Це дає можливість виявити локальне уповільнення проведення або блок нервового імпульсу.

Глибокий малогомілковий нерв

Глибока гілка малогомілкового нерва іннервує основні м’язи, які піднімають стопу та розгинають пальці.

До них належать:

• передній великогомілковий м’яз;

• довгий розгинач великого пальця;

• довгий розгинач інших пальців;

• короткий розгинач пальців стопи.

При ізольованому ураженні глибокого малогомілкового нерва слабшають тильне згинання стопи та розгинання пальців. Порушення чутливості може обмежуватися невеликою ділянкою між першим і другим пальцями стопи. (PMC)

ЕНМГ допомагає визначити, чи пошкоджена лише глибока гілка, чи ураження розташоване вище та охоплює весь загальний малогомілковий нерв.

Поверхневий малогомілковий нерв

Поверхневий малогомілковий нерв переважно відповідає за відведення стопи назовні та чутливість більшої частини її тильної поверхні.

Ізольоване пошкодження цієї гілки зазвичай не спричиняє вираженої звисаючої стопи, оскільки основні м’язи, які піднімають стопу, іннервує глибокий малогомілковий нерв.

Проте дослідження поверхневого малогомілкового нерва важливе для визначення рівня ураження. Якщо його чутлива відповідь змінена, це більше підтримує периферичне пошкодження нерва, ніж ізольовану радикулопатію L5.

Великогомілковий нерв: чому його перевіряють, хоча він не піднімає стопу?

Великогомілковий нерв забезпечує роботу м’язів задньої поверхні гомілки та частини глибоких м’язів, зокрема заднього великогомілкового м’яза.

Цей м’яз повертає стопу всередину. Він отримує основну корінцеву іннервацію від L5, але не належить до системи малогомілкового нерва.

Саме тому його оцінка має велике діагностичне значення:

• якщо піднімання стопи та відведення назовні ослаблені, але приведення всередину збережене, імовірніше ураження малогомілкового нерва;

• якщо слабке також приведення стопи всередину, потрібно підозрювати ураження корінця L5, сідничного нерва або попереково-крижового сплетення.

Для повноцінної оцінки звисаючої стопи рекомендовано досліджувати моторне проведення не лише по малогомілковому, а й по великогомілковому нерву. (PMC)

Литковий нерв

Литковий нерв є чутливим нервом нижньої кінцівки. Він не керує м’язами, але його дослідження допомагає визначити поширеність ураження.

Нормальна відповідь литкового нерва при інших характерних змінах може підтримувати діагноз ізольованої радикулопатії L5 або локальної малогомілкової нейропатії. Знижена чи відсутня відповідь може свідчити про більш поширене ураження — полінейропатію, сідничну нейропатію або патологію сплетення.

Стандартний електродіагностичний протокол при підозрі на малогомілкову нейропатію зазвичай включає чутливі дослідження поверхневого малогомілкового та литкового нервів. (PMC)

Сідничний нерв

Сідничний нерв розділяється на великогомілкову та загальну малогомілкову частини. Його часткове пошкодження може переважно вражати саме малогомілкові волокна та проявлятися звисаючою стопою.

Причинами можуть бути:

• травма таза або стегна;

• вивих кульшового суглоба;

• операція в ділянці кульшового суглоба;

• тривале здавлення сідничної ділянки;

• ін’єкційне пошкодження;

• пухлина або гематома.

При сідничній нейропатії, крім піднімання стопи, можуть порушуватися її згинання вниз, приведення всередину, рухи пальців і чутливість підошви. ЕНМГ у таких випадках повинна охоплювати м’язи, які іннервуються як малогомілковою, так і великогомілковою частинами сідничного нерва.

Корінець L5

Радикулопатія L5 є однією з основних причин звисаючої стопи. Вона може виникати при грижі міжхребцевого диска, звуженні міжхребцевого отвору, спондильозі або інших змінах поперекового відділу.

Симптоми можуть включати:

• біль у попереку;

• біль, який поширюється по зовнішній поверхні стегна та гомілки;

• оніміння на тильній поверхні стопи;

• слабкість піднімання стопи;

• слабкість розгинання великого пальця;

• слабкість відведення стегна;

• порушення приведення стопи всередину.

ЕНМГ не досліджує нервовий корінець прямою стимуляцією. Для підтвердження радикулопатії лікар проводить голкову електроміографію кількох м’язів, які отримують волокна від L5, але належать до різних периферичних нервів.

Якщо зміни виявляють не тільки в передньому великогомілковому та малогомілкових м’язах, а й у задньому великогомілковому, сідничних або паравертебральних м’язах, це підтримує корінцевий рівень ураження. (PMC)

Які м’язи потрібно дослідити голковою електроміографією?

Точний перелік визначає лікар залежно від огляду, але при звисаючій стопі часто оцінюють:

• передній великогомілковий м’яз;

• довгий розгинач великого пальця;

• довгий або короткий малогомілковий м’яз;

• короткий розгинач пальців стопи;

• задній великогомілковий м’яз;

• медіальну головку литкового м’яза;

• коротку головку двоголового м’яза стегна;

• середній сідничний м’яз;

• паравертебральні м’язи на рівні L5.

Такий набір дозволяє відрізнити ураження загального малогомілкового нерва від радикулопатії L5, сідничної нейропатії та патології попереково-крижового сплетення. Рекомендований протокол включає м’язи різних гілок малогомілкового нерва, а також м’язи L5, які іннервуються іншими периферичними нервами. (PMC)

Чому недостатньо перевірити лише малогомілковий нерв?

Якщо дослідити тільки один моторний нерв, можна виявити порушення, але неправильно визначити його рівень.

Знижена відповідь малогомілкового нерва може спостерігатися при:

• локальній компресії біля голівки малогомілкової кістки;

• пошкодженні сідничного нерва;

• попереково-крижовій плексопатії;

• тяжкій радикулопатії L5;

• полінейропатії;

• поширеному захворюванні мотонейронів.

Тому якісна ЕНМГ — це не «перевірка одного нерва», а клінічно сформований протокол із порівнянням кількох нервів і м’язів.

Чи потрібна МРТ?

ЕНМГ показує, як працюють нерви та м’язи, але не демонструє анатомічну причину компресії.

Залежно від результатів огляду можуть знадобитися:

• МРТ поперекового відділу при підозрі на радикулопатію;

• УЗД або МРТ малогомілкового нерва в ділянці коліна;

• МРТ таза або стегна при підозрі на ураження сідничного нерва чи сплетення;

• МРТ головного або спинного мозку за наявності ознак центрального ураження.

Ультразвукове дослідження може показати потовщення, компресію, кісту або травматичне пошкодження поверхнево розташованого малогомілкового нерва. ЕНМГ при цьому визначає функціональну тяжкість ураження. (Національний інститут неврології)

Коли потрібна термінова допомога?

Необхідно терміново звернутися до лікаря, якщо звисаюча стопа:

• виникла раптово;

• швидко прогресує;

• з’явилася разом зі слабкістю руки або асиметрією обличчя;

• супроводжується порушенням мовлення;

• поєднується зі слабкістю обох ніг;

• виникла після травми хребта;

• супроводжується онімінням у промежині;

• поєднується із затримкою або нетриманням сечі;

• супроводжується сильним болем у попереку.

У таких ситуаціях спочатку потрібно виключити інсульт, компресію спинного мозку або кінського хвоста. Очікувати планової ЕНМГ не можна.

Висновок

При звисаючій стопі насамперед потрібно оцінити загальний малогомілковий нерв, але повноцінне електронейроміографічне дослідження не повинно обмежуватися лише ним.

Зазвичай перевіряють:

• загальний малогомілковий нерв;

• його глибоку та поверхневу функціональні гілки;

• великогомілковий нерв;

• поверхневий малогомілковий чутливий нерв;

• литковий нерв;

• м’язи, пов’язані з корінцями L5 і S1;

• за показаннями — сідничний нерв, попереково-крижове сплетення та паравертебральні м’язи.

Саме комплексна ЕНМГ допомагає визначити, де розташоване ураження: біля голівки малогомілкової кістки, у сідничному нерві, нервовому сплетенні чи корінці L5. Від правильно встановленого рівня залежить вибір лікування, необхідність операції та прогноз відновлення рухів стопи.