Статті про здоров'я

Після електронейроміографії пацієнт отримує протокол із таблицями, графіками та термінами: латентність, амплітуда, швидкість проведення, F-хвиля, денервація, реіннервація, аксональне або демієлінізуюче ураження. Без спеціальної підготовки такий документ складно зрозуміти.

ЕНМГ не є звичайним аналізом, у якому достатньо порівняти одне число з нормою. Результат оцінюють комплексно: з урахуванням скарг, неврологічного огляду, температури кінцівки, віку, зросту, техніки дослідження та того, які саме нерви й м’язи перевіряли.

Правильно розшифровувати потрібно не кожну цифру окремо, а відповіді на чотири основні запитання:

• де розташоване ураження;

• який тип нервових волокон постраждав;

• наскільки виражене пошкодження;

• чи є процес активним, хронічним або таким, що відновлюється.

З яких частин складається ЕНМГ?

Під назвою «ЕНМГ» зазвичай мають на увазі комплексне електродіагностичне обстеження, яке може включати два основні компоненти.

Стимуляційна електронейрографія

Нерв стимулюють коротким електричним імпульсом, а прилад реєструє відповідь нерва або м’яза. Так оцінюють швидкість і силу проходження сигналу по рухових та чутливих нервових волокнах. Дослідження нервової провідності показує швидкість сигналу та його амплітуду, що допомагає виявити пошкодження аксона або мієлінової оболонки. (Національний інститут неврології)

Голкова електроміографія

Тонкий електрод вводять у вибрані м’язи та реєструють їхню активність у спокої й під час скорочення. Метод допомагає виявити денервацію, реіннервацію та відрізнити нейрогенне ураження від первинного захворювання м’язів. (AANEM)

Окреме дослідження провідності нервів іноді дає лише частину необхідної інформації. Для діагностики радикулопатій, захворювань м’язів і багатьох інших нервово-м’язових порушень результати стимуляційної та голкової частин потрібно аналізувати разом. (AANEM)

Що означає латентність?

Латентність — це час від моменту електричної стимуляції нерва до появи зареєстрованої відповіді.

У протоколі можуть зазначатися:

• дистальна моторна латентність;

• сенсорна латентність;

• пікова латентність;

• латентність F-хвилі.

Збільшена дистальна латентність означає, що сигнал проходить кінцевою ділянкою нерва повільніше, ніж очікується. Це може спостерігатися при локальному стисканні нерва, наприклад у зап’ястковому каналі, але сама по собі одна подовжена латентність ще не встановлює діагноз.

Лікар порівнює її зі швидкістю проведення, амплітудою відповіді, показниками інших нервів і симптомами пацієнта.

Що означає амплітуда?

Амплітуда відображає розмір зареєстрованої електричної відповіді.

Для рухових нервів у протоколі найчастіше вказують CMAP — сумарний потенціал дії м’яза. Для чутливих нервів використовують показник SNAP — сенсорний потенціал дії нерва.

Значне зниження амплітуди часто свідчить про втрату частини функціональних аксонів — довгих відростків нервових клітин, які проводять імпульс.

Умовно це можна пояснити так:

• швидкість показує, наскільки швидко рухається сигнал;

• амплітуда показує, скільки нервових волокон змогли передати відповідь.

Проте низька амплітуда може бути пов’язана не лише із захворюванням. На результат впливають розташування електродів, набряк, особливості тканин, недостатня стимуляція та інші технічні чинники. Тому оцінювати показник окремо від усього протоколу неправильно.

Що таке швидкість проведення імпульсу?

Швидкість проведення показує, як швидко електричний сигнал проходить певною ділянкою нерва.

Помітне уповільнення швидкості частіше свідчить про пошкодження мієліну — оболонки, яка забезпечує швидке проведення імпульсу. Саме дослідження провідності допомагає відрізнити переважне ураження аксона від порушення мієлінової оболонки. (Національний інститут неврології)

Незначне уповільнення не завжди означає демієлінізуюче захворювання. Воно може виникати:

• при охолодженні кінцівки;

• у старшому віці;

• при тяжкому аксональному ураженні;

• через технічні особливості вимірювання;

• на окремій анатомічно вузькій ділянці нерва.

Тому висновок «демієлінізуюча нейропатія» не встановлюють лише за одним зниженим значенням швидкості.

Що таке блок проведення?

Блок проведення означає, що частина нервових імпульсів не проходить через певну ділянку нерва.

У протоколі це може проявлятися суттєвим зменшенням моторної відповіді при стимуляції вище передбачуваного місця ураження порівняно зі стимуляцією нижче.

Такий результат може бути важливим при:

• локальній компресії нерва;

• деяких запальних демієлінізуючих нейропатіях;

• травматичному пошкодженні;

• мультифокальних моторних нейропатіях.

Однак справжній блок проведення потрібно відрізняти від технічних похибок і фізіологічного розсіювання відповіді.

Що означає часовá дисперсія?

Часова дисперсія означає, що окремі нервові волокна проводять імпульс із різною швидкістю, тому відповідь стає ширшою та менш синхронною.

Це може бути ознакою неоднорідного ураження мієліну, але оцінюється разом зі швидкістю проведення, латентністю та формою потенціалу.

Що таке F-хвиля?

F-хвиля — це пізня моторна відповідь, яка дозволяє оцінити проведення імпульсу по довгому відрізку нерва, включно з його проксимальними ділянками.

Подовження або відсутність F-хвиль може спостерігатися при:

• полінейропатії;

• проксимальному ураженні нерва;

• вираженому аксональному пошкодженні;

• демієлінізуючому процесі.

Водночас зміни F-хвиль не вказують точно на місце пошкодження й не повинні трактуватися без інших показників.

Що означають нормальні чутливі відповіді при радикулопатії?

При ураженні нервового корінця чутливі відповіді периферичних нервів нерідко залишаються нормальними. Це пояснюється розташуванням пошкодження відносно спинномозкового вузла.

Тому нормальна сенсорна провідність не виключає радикулопатію. У такій ситуації особливого значення набуває голкова електроміографія м’язів, які отримують іннервацію від відповідного корінця.

Саме тому результат «провідність нервів у межах норми» не завжди означає, що нервової патології немає.

Що оцінюють під час голкової електроміографії?

Під час голкової частини лікар аналізує:

• активність під час введення електрода;

• електричну активність м’яза у спокої;

• форму потенціалів рухових одиниць;

• їхню амплітуду та тривалість;

• кількість фаз;

• характер залучення рухових одиниць під час скорочення.

До патологічної спонтанної активності можуть належати потенціали фібриляцій, позитивні гострі хвилі, фасцикуляції, міотонічні, міокімічні та інші розряди. (AANEM)

Що означають фібриляції та позитивні гострі хвилі?

Фібриляційні потенціали та позитивні гострі хвилі — це спонтанна активність окремих м’язових волокон у спокої.

Найчастіше вони свідчать про активну денервацію або пошкодження м’язових волокон. Такі зміни можуть виникати при:

• радикулопатії;

• травмі периферичного нерва;

• полінейропатії;

• ураженні мотонейронів;

• деяких міопатіях.

Вони не показують причину автоматично. Значення має те, у яких саме м’язах виявлено зміни та чи відповідають вони зоні одного нерва, корінця або кількох нервів.

Що означають фасцикуляції?

Фасцікуляції — це спонтанні розряди цілої рухової одиниці, які іноді видно як посмикування м’яза під шкірою.

Вони можуть траплятися як при захворюваннях нервової системи, так і в людей без небезпечної патології. Значення фасцикуляцій залежить від наявності слабкості, атрофії, активної денервації та хронічних нейрогенних змін.

Окремий запис «потенціали фасцикуляцій» не означає автоматично захворювання мотонейронів.

Що означає знижене залучення рухових одиниць?

Під час сильнішого скорочення здоровий м’яз поступово залучає все більше рухових одиниць.

Якщо частина нервових волокон втрачена, кількість доступних рухових одиниць зменшується. Людина намагається скоротити м’яз сильніше, але на екрані видно рідкісні, часто великі потенціали. Це називають зниженим або редукованим рекрутментом.

Такий результат може свідчити про нейрогенне ураження, але залежить також від сили зусилля, болю та здатності пацієнта правильно виконати команду.

Що означають ознаки реіннервації?

Реіннервація — це процес, під час якого збережені нервові волокна формують нові відгалуження та підключають м’язові волокна, що втратили попередню іннервацію.

У протоколі це може описуватися як:

• збільшена амплітуда потенціалів рухових одиниць;

• збільшена їхня тривалість;

• поліфазність;

• хронічні нейрогенні зміни.

Реіннервація означає, що ураження існувало певний час і нервово-м’язова система намагалася компенсувати втрату волокон. Вона не завжди означає повне клінічне відновлення.

Аксональне ураження: що це означає?

При аксональному типі пошкоджується переважно сам відросток нервової клітини.

Типові електрофізіологічні ознаки:

• зниження амплітуди моторних або сенсорних відповідей;

• відносно збережена або помірно знижена швидкість проведення;

• ознаки денервації у відповідних м’язах;

• у хронічній стадії — реіннерваційні зміни.

Відновлення при значній втраті аксонів зазвичай повільніше, оскільки потрібне проростання нервових волокон або компенсація за рахунок сусідніх аксонів.

Демієлінізуюче ураження: що це означає?

При демієлінізуючому типі переважно страждає оболонка нерва.

Можливі ознаки:

• значне уповільнення швидкості проведення;

• подовження дистальних латентностей;

• подовження або відсутність F-хвиль;

• блок проведення;

• виражена часова дисперсія.

Важливо, що не кожне уповільнення є демієлінізацією. Для такого висновку потрібне поєднання встановлених електрофізіологічних критеріїв у кількох нервах.

Що означає змішане аксонально-демієлінізуюче ураження?

Такий висновок означає, що одночасно виявлені ознаки пошкодження і нервових відростків, і мієлінової оболонки.

Змішаний тип можливий при:

• тривалій або тяжкій полінейропатії;

• вираженій компресії нерва;

• запальних нейропатіях;

• токсичних і метаболічних ураженнях;

• травмі.

Проте слово «змішаний» саме по собі не встановлює причину. Для цього потрібні клінічні дані, аналізи та інші методи діагностики.

Що означає «сенсорна», «моторна» або «сенсомоторна» нейропатія?

Ці терміни показують, які волокна уражені.

Сенсорна нейропатія переважно впливає на чутливість і може проявлятися онімінням, печінням, поколюванням або болем.

Моторна нейропатія уражає волокна, які керують м’язами, тому основними симптомами є слабкість, атрофія або судоми.

Сенсомоторна нейропатія охоплює обидва типи волокон.

ЕНМГ досліджує переважно великі мієлінізовані нервові волокна. Тому нормальний результат не виключає нейропатію тонких волокон, при якій можуть бути виражені печіння та біль за відсутності змін стандартної нервової провідності.

Що означає «дистальна симетрична полінейропатія»?

«Дистальна» означає, що найбільше уражені віддалені ділянки кінцівок — спочатку стопи, а при прогресуванні іноді й кисті.

«Симетрична» означає, що зміни приблизно однакові з обох боків.

«Полінейропатія» означає поширене ураження багатьох периферичних нервів.

Таку картину можуть спричиняти цукровий діабет, токсичні впливи, дефіцитні стани, захворювання нирок та інші причини. Але ЕНМГ встановлює тип і розподіл ураження, а не завжди його походження.

Що означає «мононейропатія»?

Мононейропатія — це ураження одного конкретного периферичного нерва.

У висновку може бути зазначено:

• нейропатія серединного нерва на рівні зап’ясткового каналу;

• нейропатія ліктьового нерва в ділянці ліктя;

• нейропатія загального малогомілкового нерва біля голівки малогомілкової кістки;

• нейропатія променевого нерва на певному рівні.

Далі зазвичай вказують тяжкість і тип пошкодження: легке, помірне або виражене; аксональне, демієлінізуюче чи змішане.

Що означає радикулопатія у висновку?

Радикулопатія — це ураження нервового корінця біля хребта.

У висновку можуть написати:

• ознаки радикулопатії C6, C7 або C8;

• ознаки радикулопатії L5 або S1;

• гостра, підгостра чи хронічна радикулопатія;

• активна денервація;

• хронічні реіннерваційні зміни.

ЕНМГ може підтвердити функціональне ураження корінця, але не показує грижу диска, стеноз або іншу структурну причину. Для цього потрібна МРТ.

Також нормальна ЕНМГ не завжди виключає радикулопатію, особливо якщо ураження легке, переважно чутливе або дослідження проведене надто рано.

Що означає «міопатичний тип змін»?

Міопатичні зміни свідчать, що проблема може знаходитися безпосередньо в м’язовій тканині, а не в периферичному нерві.

Під час голкової електроміографії можуть виявлятися короткі потенціали рухових одиниць невеликої амплітуди з раннім залученням великої кількості одиниць.

Такі зміни можливі при:

• запальних міопатіях;

• м’язових дистрофіях;

• токсичному ураженні м’язів;

• ендокринних міопатіях;

• метаболічних захворюваннях.

ЕНМГ допомагає визначити характер процесу, але для встановлення причини можуть знадобитися креатинфосфокіназа, МРТ м’язів, генетичне обстеження або біопсія.

Чому в різних лабораторіях норми можуть відрізнятися?

Референтні значення залежать від:

• обладнання;

• методики;

• відстані між електродами;

• віку та зросту пацієнта;

• температури кінцівки;

• конкретного нерва;

• способу реєстрації відповіді.

AANEM використовує спеціальні нормативні довідники для дослідження нервової провідності, а електродіагностичні лабораторії повинні застосовувати валідовані референтні значення для своєї методики. (AANEM)

Тому порівнювати цифри зі сторонньою таблицею в інтернеті некоректно.

Чому важливіше читати висновок, а не таблицю?

Таблиця містить первинні вимірювання, але клінічне значення виникає лише після їх зіставлення.

Наприклад, однаково знижена амплітуда може мати різне значення:

• при локальній травмі одного нерва;

• при поширеній полінейропатії;

• при радикулопатії;

• при технічній похибці;

• при анатомічній варіації.

Кваліфікована інтерпретація потребує знання анатомії, нервово-м’язових захворювань і результатів огляду. AANEM наголошує, що форми сигналів та показники ЕНМГ повинні інтерпретуватися лікарем із відповідною підготовкою в контексті анамнезу й клінічного обстеження. (AANEM)

Чи означає нормальна ЕНМГ, що людина здорова?

Ні.

Нормальний результат означає, що в досліджених нервах і м’язах не виявлено переконливих електрофізіологічних змін на момент обстеження.

ЕНМГ може бути нормальною при:

• захворюваннях головного або спинного мозку;

• нейропатії тонких волокон;

• ранньому ураженні нерва;

• переважно чутливій радикулопатії;

• патології суглобів, зв’язок або сухожилків;

• періодичній слабкості;

• захворюванні нерва чи м’яза, який не був включений до протоколу.

Саме тому результати електродіагностики нерідко доповнюють МРТ, УЗД нервів, лабораторними, генетичними або іншими дослідженнями. (AANEM)

Як правильно читати заключну частину протоколу?

У висновку бажано знайти відповіді на такі запитання:

1. Чи є патологічні зміни?
Наприклад: «електрофізіологічних ознак ураження не виявлено».

2. Де розташоване ураження?
Корінець, сплетення, конкретний нерв, кілька нервів, нервово-м’язове з’єднання чи м’яз.

3. Який характер процесу?
Аксональний, демієлінізуючий, змішаний, нейрогенний або міопатичний.

4. Яка поширеність?
Локальна мононейропатія, множинні мононейропатії або генералізована полінейропатія.

5. Яка тяжкість?
Легка, помірна або виражена.

6. Чи є активна денервація?
Це може свідчити про поточне або відносно недавнє пошкодження нервових волокон.

7. Чи є хронічна реіннервація?
Вона вказує на давніший процес і спробу м’язів компенсувати втрату іннервації.

Чого не можна визначити лише за ЕНМГ?

ЕНМГ не показує:

• грижу міжхребцевого диска;

• пухлину;

• стан головного та спинного мозку;

• точну анатомічну форму нерва;

• рівень вітамінів і гормонів;

• причину полінейропатії без додаткового обстеження;

• гарантований термін відновлення;

• необхідність операції без урахування клінічної ситуації.

Вона показує функціональний стан досліджених нервів і м’язів та допомагає локалізувати патологічний процес.

Чи можна самостійно поставити діагноз за протоколом?

Самостійно оцінити загальний зміст висновку можна, але встановлювати діагноз лише за таблицею не варто.

Однакові електрофізіологічні зміни можуть зустрічатися при різних захворюваннях. І навпаки, одне захворювання може давати різні результати залежно від стадії та поширеності процесу.

Після ЕНМГ потрібно повернутися до лікаря, який направив на дослідження. Він зіставить результат зі скаргами, оглядом, МРТ, УЗД, аналізами та визначить подальшу тактику.

Висновок

Розшифрування ЕНМГ не зводиться до пошуку показників, позначених як підвищені або знижені.

Латентність показує час проходження сигналу, швидкість проведення характеризує роботу мієлінової оболонки, амплітуда приблизно відображає кількість функціональних нервових волокон, а голкова електроміографія виявляє денервацію, реіннервацію та особливості роботи м’язів.

Найважливішою частиною протоколу є клінічний висновок: який нерв, корінець або м’яз уражений, який характер має процес, наскільки він виражений і чи є ознаки активного пошкодження або відновлення.

Остаточний діагноз встановлюють не за однією цифрою й навіть не лише за ЕНМГ, а за сукупністю результатів дослідження, симптомів і неврологічного огляду.